Hekim Gözünden "Sağlıkta Adalet"
Tarih boyunca toplumların sağlık algısı dönemin bilgi ve tecrübe düzeyine göre değişmektedir. Günümüzde “sağlık” ve “hastalık”, tanımını kurumların yaptığı, güvence ve kontrolünün devletler tarafından sağlandığı bir konumdadır. Sağlığın özellikle devletin güvence ve kontrolüne alınmasıyla birlikte pek çok problem de oluşmuş durumdadır. Devletlerin bütçe yönetimi konusundan bağımsız bir sağlık politikası düşünülememekte ve sağlık sigortaları, vergiler, cepten ödemeler gibi çalışmalar bütçe dengesini korumak adına uygulanmaktadır. Ülkemizin kuruluşundan itibaren Adnan Adıvar, Refik Saydam, Nusret Fişek’in ayrı ayrı dönemlerde öncülük ettikleri çeşitli sağlık programları olmakla birlikte son dönemde aşamalarına yakından şahit olduğumuz bir “Sağlıkta Dönüşüm Programı” bulunmaktadır. 1980’li yıllardan sonra sosyal devlet kavramının daha da işlerlik kazanmasıyla birlikte sağlık sistemleri de bu kavram çerçevesinde yenilenmeye başlamıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı Recep Akdağ’ın öncülük ettiği, 2002 yılından itibaren uygulanan, kurucularının iyileşen sağlık göstergeleri ile gurur duyduğu bir program olmakla birlikte, birçok çevre tarafından eleştirilerle karşılanan bir sistem olarak göze çarpmaktadır. Herkesi kapsayan sağlık sigortası, aile hekimliği sisteminin geliştirilmesi, şehir hastaneleri ve daha birçok yenilik bu program çerçevesinde hayatımıza girmiş bulunmakta. 2013 yılından itibaren kapsamlı değerlendirmeleri yapılmamış olan program son yıllarda birçok çevre tarafından yeniden hedef tahtasına oturtulmuş durumdadır. Getirdiği yeniliklerden ziyade özellikle hekimlerin yaşadıkları sıkıntılar göz önüne alındığında sistemsel sorunların bunu doğurduğu görülmekte ve çeşitli çözüm yolları aranmaktadır.
Sağlıkta Dönüşüm Programı kendi hedeflerini etkililik, verimlilik ve hakkaniyet olarak belirtmekte ve tanımlamalarını yapmaktadır. Ahmet Özdinç kitabında sağlıkta adalet ilkesinin öneminden bahsettikten sonra alt ilkelere ayırarak programın incelemesini istatistikler üzerinden yaparak etik analizini bize sunmuştur. Bu hedef ve ilkeleri anlamlandırabildiğimiz kadarıyla sahadan bir gözle yorumlamaya çalışacağız.
Öncelikle programı kendi hedefleri üzerinden ele almak gerekirse;
Etkililik, toplumun sağlık düzeyini yükseltecek politikaların yürürlüğe sokulmasıdır. Bu açıdan bakanlığın program çerçevesinde koruyucu sağlık hizmetlerini artırmasıyla başarılı bir süreç yürüttüğü görülmekle birlikte hastanelerin merkeze bağlılığını azaltarak rekabetçi kurumlara dönüşmesinin etkin bir sağlık hizmeti sunmada aksaklıklara yol açtığı aşikârdır.
Hakkaniyet, bireylerin ihtiyaçları ölçüsünde sağlık hizmetlerine ulaşmaları ve mali yeterlilikleri oranında finansmana katkıda bulunmalarıdır. Genel Sağlık Sigortası uygulamasının bu ilkeyi karşılamada başarılı olduğu söylenebilir.
Verimlilik, maliyeti azaltacak sınırlı kaynakların uygun değerde kullanımıyla belirlenen alanlarda daha fazla hizmet üretilmesi ve sunulmasıdır. Burada bahsedilen sınırlı kaynaklar içerisine insan kaynağı da girmektedir. Ülkemizdeki hekim ve sağlık çalışanı sayısı uluslararası standartların oldukça altındadır. Sınırlı kaynakların iyi değerlendirilmesi hedeflendiğinde günümüzde gelinen noktada artan muayene sayıları, azalan muayene süreleri, ağır çalışma şartları sistemi çalışamaz hale getirmek üzeredir. Bunun yanında sağlıkta “rekabet” kavramını ortaya atan sistem özellikle performans sistemiyle hekimler arasındaki gelir adaletsizliğini üst seviyeye çıkarmış bulunmaktadır. Bu durumlar göz önüne alındığında motivasyonları sağlanamayan hekimlerin verimli bir sağlık hizmeti sunmada zorlandıkları görülmektedir.
Sağlıkta adalet sağlanması açısından ilkelere yönelik program değerlendirmesinde Ahmet Özdinç, sağlık hizmet sunumunun ihtiyaçlara göre, hakkaniyete uygun, eşit ve fayda sağlayacak şekilde paylaştırılması gerektiğini belirtmektedir.
Bu ilkeleri sırayla değerlendirdiğimizde;
İhtiyaç unsurunun, sağlık kaynaklarının dağıtımında, bilimsel bir metotla uygulandığını söylememizi sağlayacak verilere sahip olmadığımızı belirtmekte ve sağlık taleplerinin artışının doğru yönlendirilmesi gerektiğini söylemektedir. Bu konu ile ilgili olarak ülkemizde sağlık kuruluşlarına ulaşılabilirliğin artması olumlu bir gösterge olmakla birlikte gereksiz ve aynı sebeple birden çok başvurunun da ihtiyaç ilkesinin suistimal edildiğinin bir göstergesi olarak ele alınabilir.
Eşitlik ilkesi açısından bakıldığında fırsat eşitliği ve sonuçların eşitlenmesi gibi yaklaşımlar sağlık politikalarının ana amacı olabilir, sağlık kurumlarının kapılarının herkese açık olması hizmetlerden herkesin yaralanma hakkının bulunması sosyal devlet anlayışıyla da örtüşmektedir. Cepten ödemelerin minimalize edilmesi bakımından bu ilkenin program çerçevesinde başarılı olarak değerlendirilmesi mümkündür.
Faydacılık ilkesinden yaralanarak sistem başarısı sorgulanabilir ancak burada da toplam fayda ele alınacağından bu durum bireylerin faydasını göstermeyebilir. Fayda değerlendirmesinde ise hasta memnuniyeti ön plana alınarak bir çıkarım yapıldığında başka problemler de ortaya çıkmaktadır. Hastanın aldığı hizmetin kalitesini memnuniyet kriteriyle belirlemek oldukça sığ bir yaklaşımdır. Karşısındaki hekimin bilgi birikimi, tecrübesi, yapılan işlemlerin kalitesi göz ardı edilerek yapılabilecek bir değerlendirmede -ki bu durumla oldukça sık karşılaşmaktayız- faydayı doğru ölçemeyeceğimiz ortadadır. Ayrıca memnuniyet kriterleri gereği hastanın kolayca şikayet oluşturabilmesi, oluşturulan şikayetlerin gerçekliğinin sorgulanmasındaki eksikliler, sistemsel sorunların şikayetlerinin hekim tarafına iletilmesi gibi durumlar hizmet alan ve hizmet sağlayıcılar arasındaki gerilimi her geçen gün artırmaktadır.
Hakkaniyet, yukarıda bahsettiğimiz gibi bireylerin ihtiyaçları ölçüsünde sağlık hizmetlerine ulaşmaları ve mali yeterlilikleri oranında finansmana katkıda bulunmalarıdır. Yatay ve dikey adaletin sağlanmasında oldukça etkili olan bu ilke Genel Sağlık Sigortası uygulamasında başarılı netice vermektedir. Ancak sigorta kapsamına alınan özel sağlık kuruluşları da bu süreçte sağlık sistemine daha fazla dahil edilmekte ve hakkaniyet ilkesi kapsamında değerlendirildiğinde önümüzdeki yıllarda dezavantajlı grupların aleyhine sonuçlar doğuracağı öngörülmektedir.
Tüm bu başlıklar ele alındığında ülkemizde uygulanmakta olan Sağlıkta Dönüşüm Programı istatistiksel açıdan başarılı görünse de ayrıntılı incelendiğinde revizyon gereken kısımlar olduğu aşikârdır. Hekim göçünün arttığı, sağlıkta şiddetin zirve yaptığı, hekimler açısından umutsuzluğun hakim olduğu bir süreçte olduğumuz ortadadır. Programın hedef ve ilkelerinin yeniden gözden geçirileceği, gecikmeden uygulamaya konulacak, kapsamlı bir sistem güncellemesi gerekmektedir.
